नशा मुक्ति मूल्यांकन फॉर्म |
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यमुनानगर
पुलिस थाना *:
मोबाइल नंबर:
पहचान संख्या (यदि हो):
सरल प्रगति मूल्यांकन
(A) नशे से दूर रहने की स्थिति
क्या आपने पिछले 15 दिनों में कोई नशा किया है? *
चुनें
बिल्कुल नहीं (5)
एक या दो बार (4)
सप्ताह में एक बार (3)
कई बार (2)
रोजाना (1)
क्या आपको नशे की तलब महसूस होती है? *
चुनें
बिल्कुल नहीं (5)
कभी-कभी (4)
कभी-कभी (3)
अक्सर (2)
बहुत अधिक (1)
(B) दैनिक दिनचर्या और जिम्मेदारियां
क्या आप अपने कार्य/अध्ययन/परिवार की जिम्मेदारियों को निभा पा रहे हैं? *
चुनें
पूरी तरह से (5)
अधिकतर (4)
कभी-कभी (3)
कभी-कभी नहीं (2)
बिल्कुल नहीं (1)
आपकी नींद की गुणवत्ता कैसी है? *
चुनें
बहुत अच्छी (5)
अच्छी (4)
कभी-कभी खराब (3)
खराब (2)
बहुत खराब (1)
(C) सामाजिक और पारिवारिक संबंध
क्या आपके परिवार और दोस्तों के साथ संबंधों में सुधार हुआ है? *
चयन करें
बहुत अधिक सुधार (5)
कुछ हद तक सुधार (4)
कोई बदलाव नहीं (3)
थोड़ा खराब हुआ (2)
बहुत खराब हुआ (1)
क्या आपको अपने परिवार से समर्थन मिल रहा है? *
चयन करें
बहुत सहायक (5)
काफी सहायक (4)
निष्पक्ष (3)
थोड़ा समर्थन (2)
कोई समर्थन नहीं (1)
(D) स्वास्थ्य और पुनर्वास प्रयास
क्या आपको अपने शारीरिक स्वास्थ्य में कोई सुधार महसूस हो रहा है? *
चयन करें
पूरी तरह से ठीक हो गया (5)
काफी सुधार (4)
थोड़ा सुधार (3)
कोई विशेष बदलाव नहीं (2)
स्वास्थ्य बिगड़ रहा है (1)
क्या आप परामर्श या पुनर्वास कार्यक्रमों में भाग ले रहे हैं? *
चयन करें
नियमित रूप से (5)
कभी-कभी (4)
बहुत कम (3)
सिर्फ एक या दो बार (2)
बिल्कुल नहीं (1)
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